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Modulo di iscrizione online CANYONING BELLAGIO
 
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Nome: *
 
Email: *
 
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NOME                              *
 
COGNOME                    *
 
NATO A                         *
 
DATA DI NASCITA   *
 
RESIDENTE A         *
 
IN VIA                   *
 
NR. CIVICO              *
 
CAP                           *
 
CODICE FISCALE    *
 
TAGLIA                   (Es. S-M-L-XL)
 
NR. DI SCARPE      (Es. 39-40-41-ecc..)
 
NR. CELLULARE      *
 
E-MAIL                    
 
 NOTE
 
 
* Campi obbligatori
 
Dopo aver compilato il modulo di iscrizione in tutte le sue parti effettuare un bonifico bancario pari all'importo della  tessera scelta:
 
(Da 17 a ... anni) Tessera adulto : € 20,00 ass. compresa + vantaggi
(Da 6 a 16 anni) Tessere giovane : € 15,00 ass. compresa + vantaggi
 
 
 al seguente numero di conto:
IT18K0305801604100320261956  
intestato a
PIER ANDREA POLETTI
 
specificando come causale:
ISCRIZIONE CANYONING
 
La tessera verrà consegnata in occasione della prima uscita o evento.
 

Codice di verifica:
Digita il codice di verifica:
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